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viernes, 2 de enero de 2015

Tratamiento Conservador Vs. Cirugía: ¿Cuál es el idóneo para mi?

Por: Alejandro Lucero Treviño
La personas con un problema de salud frecuentemente se encuentran ante la disyuntiva de elegir junto con su médico entre una intervención quirúrgica o en su lugar un tratamiento conservador (medicamentos, reposo, terapia física, inmovilización, etc.) situación nada fácil particularmente cuando se han tenido experiencias negativas ya sea personales o de otros conocidos cercanos con uno u otro tipo de tratamiento. Otro factor involucrado en la decisión, es la postura de la mayoría de las personas ante las cirugías: no nos gusta, no es una opción… a menos que estemos desesperados, muy graves o hayamos probado ya muchas opciones de tratamiento sin o con mejoría parcial o temporal. Muchos otros aspectos modifican nuestra postura ante la elección de un tratamiento, pero en la actualidad la reputación de los médicos un tanto desgastada, de poco ayuda al paciente.

Desde una óptica médica simplificada, se puede afirmar que existen al menos los siguientes tipos de lesiones o enfermedades de acuerdo al tratamiento que requieren:
  1. Lesiones cuyo tratamiento es indiscutiblemente quirúrgico, en las cuales de no implementarse este manejo, los resultados funcionales serán completamente negativos y pueden en determinado momento poner en riesgo la vida de la persona: algunos ejemplos en los problemas musculoesqueléticos son sencillos pero otros muy difíciles de asimilar para la persona que los padece, particularmente porque no pone en riesgo su vida. Algunos ejemplos son:
    1. Fracturas inestables o expuestas.
    2. Roturas completas de tendones grandes
    3. Roturas completas de ligamento cruzado de la rodilla
    4. Lesiones de meniscos
    5. Luxaciones inestables (que no pueden mantenerse en su lugar)
    6. Lesiones de tendón en estados avanzados
  1. Lesiones o padecimientos cuyo tratamiento es indiscutiblemente conservador, sin necesidad de intervención quirúrgica los resultados terapéuticos son mayormente satisfactorios o excelentes.
    1. Lesiones de tendón en estadios iniciales o intermedios
    2. Lesiones musculares como desgarros
    3. Síndrome doloroso patelo-femoral
    4. La mayoría de los problemas que causan dolor de espalda y cuello
    5. Fracturas por estrés
    6. Esguinces de tobillo leves y moderados
    7. Artrosis/artritis
    8. Sacroiliitis
    9. Todos aquellos en los que no es posible establecer una causa única (inespecíficos)
  1. Lesiones en las que ambos tratamientos pueden ser una opción adecuada, la decisión de acceder a uno u otro depende de las características y estado clínico de la persona que las presenta:
    1. Fracturas de clavícula
    2. Escoliosis
    3. Lesiones del manguito rotador
    4. Tenosinovitis
    5. Síndrome del tunel del carpo
Este grupo de padecimientos es amplio y el más complejo para la toma de decisiones tanto para el médico como para el paciente.
  1. Padecimientos en los cuales deben indicarse medidas conservadoras antes de considerar la cirugía
    1. Lesiones de disco vertebral
    2. Lesiones de cartílago dolorosas en rodillas
    3. Luxaciones de hombro y rótula
    4. Dolor cervical (de cuello)
En este grupo de problemas de salud es indispensable investigar clínicamente (exploración exhaustiva) y por medio de los estudios diagnósticos necesarios la causa estructural o funcional del problema para poder planear la intervención quirúrgica.
  1. Padecimientos que pueden ser resueltos por medidas conservadoras y/o procedimientos mínimamente invasivos, refiriéndose a infiltración de diferentes substancias, medicamentos o productos biológicos, de este tipo de tratamientos hablaré en otra ocasión.
La decisión de someterse a determinado tratamiento (o de no tratarse) es exclusivamente de la persona con el problema de salud sea cual fuere, la clave está en tomar la decisión con amplia información proporcionada por su médico acerca de:

  • El diagnóstico (s)
  • Los potenciales riesgos y complicaciones del tratamiento
  • Los máximos beneficios alcanzables con el mismo
  • Los porcentajes de fallo del tratamiento
  • Los riesgos de no someterse a tratamiento alguno (progresión natural de la enfermedad o lesión)
  • Las fases de recuperación y rehabilitación
  • Las implicaciones financieras, laborales y sociales que traerá cualquier decisión




REFERENCIAS

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sábado, 6 de diciembre de 2014

Lesiones de Tendón: un desafío para la medicina y para los pacientes

Alejandro Lucero Treviño

 Con las lesiones de tendón, las personas habitualmente experimentan dolor con la actividad, hipersensibilidad en el sitio al tocarse, y una disminución en la capacidad para tolerar la tensión en la zona lastimada, lo que disminuye su fuerza.



Alrededor del 30% de las lesiones relacionadas con el deporte tienen al menos un elemento de lesión o problema de tendón (tendinopatía) y esto variará de acuerdo a la disciplina que se trate, por ejemplo los voleibolistas y basquetbolistas presentan tendinopatía rotuliana (“rodilla del saltador”), los corredores en el tendón de aquiles y los deportistas de raqueta en el codo. Pero este problema no se limita a los deportistas, personas que no realizan ejercicio también las padecen, particularmente las personas con enfermedades crónicas como diabetes y obesidad en quienes es común diagnosticar tendinopatías aquíleas y del hombro y ésta última es tan frecuente como 40% en las personas mayores de 60 años.

Las lesiones de tendón se relacionan con factores propios de la persona que las presenta o bien con factores extrínsecos. Las alteraciones en la alineación de las extremidades, errores en la técnica de ejecución, falta de flexibilidad, debilidad de ciertos grupos musculares y laxitud articular son factores intrínsecos que se han relacionado con las tendinopatías. El factor extrínseco más frecuentemente relacionado con las lesiones de tendón es la sobrecarga de tensión excesiva, ya sea momentánea o repetitiva, ante estas sobrecargas el tendón responde inflamádose o bien sufriendo cambios degenerativos. Desafortunadamente todo lo mencionado son sólo factores, la causa última de la tendinopatía es un misterio médico, aun cuando se ha realizado muchísima investigación al respecto.

Esta falta de conclusiones en la investigación científica en torno al origen de las lesiones del tendón es en gran medida la limitante de los resultados en el tratamiento de las tendinopatías: solo entre el 30 y el 40% de todas las las personas que tienen una lesión de tendón tendrán resultados terapéuticos satisfactorios o excelentes, el restante optará por cirugía o a una vida con dolor. Por si esto no fuera suficiente, las lesiones de tendón no se curan espontáneamente, sino que la degeneración y el empeoramiento de los síntomas son la regla.




Ante este no muy positivo escenario, pacientes y profesionales de la salud deben trabajar en conjunto para encontrar la mejor opción de tratamiento; como todo lo relacionado con las lesiones, el primer paso es encontrar a la persona que establezca un diagnóstico, para ello además de una historia del dolor, un examen minucioso para buscar factores de riesgo (que ya mencioné antes), el médico debe correlacionar sus hallazgos con un estudio de imagen (ultrasonido o resonancia magnética), esto último para conocer el grado de degeneración de la tendinopatía, pues tristemente si ésta se encuentra en estado avanzado es muy poco probable que responda a medidas conservadoras, haciendo necesaria una intervención quirúrgica, para posteriormente ingresar a un programa de rehabilitación. Adicionalmente, en el deportista se ha comprobado la utilidad de la evaluación de los patrones de salto y aterrizaje en video de alta velocidad  para su corrección dentro del plan de tratamiento.

Una de las razones por las cuales existen tantos fracasos en los tratamientos para las lesiones de tendón, es la baja capacidad que tiene este tejido para repararse y para ser estimulado (la meta de un tratamiento), estudios han constatado que tras un año de seguimiento luego de una lesión persisten datos de alteraciones en el tendón y que aún muchos años después, no se recuperan las características normales del tejido tendinoso lesionado!!!. Ahora se sabe que las células del tendón responden (-si a esa lentitud se le puede llamar respuesta-) casi exclusivamente a estímulos mecánicos y la torsión es el que mejores resultados ha dado, para ello diferentes técnicas manuales, aparatos y ejercicios se han empleado con resultados alentadores. En conjunto con estas intervenciones deben implementarse otras para corregir los factores relacionados (tercer párrafo) y medidas nutrimentales que han probado ser efectivas en el control de los síntomas de las lesiones de tendón, particularmente en personas con sobrepeso y diabetes.

Los tratamientos para las lesiones de tendón son un reto para la dupla paciente-personal de salud, los resultados positivos pero limitados, sin embargo, siguiendo una serie de pasos, paciencia, motivación y haciendo objetivos y comprensibles los resultados y tiempos del tratamiento, en muchos de los casos es posible progresar hacia la mejoría.

Referencias

  • Battery L, Maffulli N. Inflammation in Overuse Tendon Injuries. Sports Med Arthrosc Rev. 2011 19(3:) 213-217
  • Murtaugh B, Ihm JM. Eccentric Training for the Treatment of Tendinopathies. Curr Sport Med Rep 2013 12 (3): 175-182.
  • Sharma P, Maffulli N, Biology of tendon injury: healing, modeling and remodeling. Musculoskelet Neuronal Interact 2006; 6(2):181-190.
  • Wang JHC, Iosifidis MI,Fu FH. Biomechanical Basis for Tendinopathy. Clin Orthop and Rel Res 2006 Número 443: 320–332.
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